La crise du Covid19 semble derrière nous, ce qui nous permet d’alléger les protocoles, tout en restant vigilants.
Protocoles allégés, certes, mais partiellement maintenus car depuis qu’ils ont été mis en place il y a quatre ans, nous avons pu constater qu’aucune pathologie contagieuse n’a été contractée par les membres de l’équipe soignante (pas de Covid bien sûr, mais également pas de grippe,pas de gastro-entérite, ni même la moindre rhinite ou rhino-pharyngite).
Par conséquent, jusqu’à nouvel ordre, nous maintenons les mesures de protection et de prévention suivantes :
– port du masque pour les accompagnants et pour les patients ne passant pas directement en salle de soin
– si possible, pas d’accompagnant pour les patients adultes
– si possible, un seul accompagnant pour les patients mineurs
– les toilettes restent condamnées, ainsi que la salle d’attente étant donné la ponctualité du praticien
– dès votre entrée dans le cabinet, vous revêtirez des surchaussures, puis vous déposerez vos sacs et vêtements d’extérieur dans une caisse à votre disposition à cet effet, puis vous vous frictionnerez les mains avec du gel hydro alcoolique.
– en plus de leurs équipements habituels, praticiens et assistants portent un calot sur les cheveux, une visière et des sur-chaussures.
– pour aller au delà des mesures obligatoires, nous avons installé 3 purificateurs d’air (validés par l’Institut Pasteur) : un dans chaque salle de soin et un au secrétariat.
Toutes ces mesures nous permettent de maintenir un niveau d’hygiène et de propreté optimal du cabinet, et ce, de la première à la dernière consultation.
Concernant plus spécifiquement l’exercice de l’orthodontie :
1° Les patients sont invités à respecter plus que jamais une hygiène bucco-dentaire optimale.
Veiller en particulier à un brossage dentaire parfait avant le rendez-vous chez l’orthodontiste pour permettre d’éviter ou minimiser l’utilisation du détartreur.
2° Les sacs et cartables resteront à l’entrée du cabinet, dans la caisse prévue à cet effet.
Les moyens de locomotion tels que bicyclettes, trottinettes et skate-boards ne seront pas admis dans l’enceinte du cabinet ; évitez-les ou prévoyez un antivol.
3° Nous recommandons aux parents de bien inculquer aux enfants la modification de certaines habitudes telles que toucher meubles et objets, et de mettre les doigts dans la bouche.
Depuis le 11 mai 2020, la reprise des soins se déroule selon des règles additionnelles édictées par les pouvoirs publics et nos instances professionnelles.
Le respect de ces directives nous impose un certain nombre de dispositions spécifiques qui s’additionnent à nos règles d’hygiène habituelles déjà drastiques et s’appliquant autant aux patients qu’aux soignants, et ce jusqu’à la fin de la pandémie.
Vous trouverez en page 1 les dispositions générales et en page 2, les dispositions plus spécifiquement imposées à l’exercice de l’orthodontie.
Cette annonce originelle de mai 2020 restera en ligne. Par la suite, la liste de ces dispositions sera mise à jour au fur et à mesure de l’évolution de la pandémie et donc des directives et recommandations qui nous sont soumises, et seule la plus récente des mises à jour sera maintenue en ligne.
Mais avant d’énumérer ces dispositions, aujourd’hui 11 juillet, à l’issue des deux premiers mois de reprise, nous tenons à vous remercier d’avoir apprécié et respecté les mesures mises en place en dépit des contraintes qu’elles nous imposent à tous.
1° Evitez absolument de vous présenter au cabinet sans avoir pris rendez-vous par téléphone, et toute personne, que ce soit un patient ou un accompagnant, doit porter un masque.
2° Les patients adultes pénètrent seuls et donc sans accompagnant dans le cabinet. Les patients enfants peuvent être accompagnés mais par une seule personne, et l’accompagnant doit rester assis sur le siège positionné à distance du fauteuil.
3° Les toilettes et la salle d’attente sont condamnées : de ce fait, nous faisons tout notre possible pour respecter les horaires des rendez-vous ; soyez donc à l’heure. Aucun patient ne pénètre dans le cabinet tant que le précédent n’en est pas sorti ; il se peut donc que vous soyez amenés à patienter quelques minutes à l’extérieur du cabinet avant de pouvoir entrer.
4° Dès votre entrée dans le cabinet, la personne qui ouvre la porte vous pulvérisera de la lotion hydro-alcoolique sur les mains et vous revêtirez des sur-chaussures grâce à un appareil couvre-chaussure automatique placé à l’entrée du cabinet. Le patient aura en plus les cheveux couverts d’une charlotte.
5° Une deuxième salle de soins est mise en service afin d’alterner le passage des patients d’une salle sur l’autre lorsque l’assistante n’a pas assez de temps entre deux rendez-vous, pour procéder à l’aération et la décontamination de la salle de soins qui a été utilisée en dernier.
6° Outre la décontamination des salles de soins, et comme à l’accoutumée, les poignées de portes du cabinet sont désinfectées après le départ de chaque patient.
7° Les salles de soins, déjà épurées, le sont encore plus après avoir ôté tous les objets hormis le téléphone et l’ordinateur professionnel qui sont recouverts d’un film de protection.
8° En plus de leurs équipements habituels, le praticien et son assistante portent un calot ou une charlotte sur les cheveux, une visière, des sur-chaussures et une combinaison intégrale par-dessus laquelle une sur-blouse et des sur-manches changées après chaque acte ayant généré des projections.
9° Les patients n’ayant pas consulté depuis le 11 mai, et les nouveaux patients, doivent compléter et signer le questionnaire médical et nous le retourner 24 à 48 heures avant la date du rendez-vous.
Les patients ayant déjà été vus depuis le 11 mai 2020 n’ont plus l’obligation de retourner le questionnaire médical mais doivent impérativement signaler tout changement éventuel de leur état de santé avant le rendez-vous suivant.
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Concernant plus spécifiquement l’exercice de l’orthodontie :
1° les patients sont invités à respecter plus que jamais une hygiène bucco-dentaire optimale. Veiller en particulier à un brossage dentaire parfait avant le rendez-vous chez l’orthodontiste pour permettre d’éviter ou minimiser l’utilisation du détartreur.
2° les cartables resteront à l’entrée du cabinet. Les moyens de locomotion tels que bicyclettes, trottinettes et skate-boards ne seront pas admis dans l’enceinte du cabinet ; évitez-les ou prévoyez un antivol.
3° nous recommandons aux parents de bien inculquer aux enfants la modification de certaines habitudes telles que toucher meubles et objets, et de mettre les doigts dans la bouche.
4° toujours dans le cadre de l’optimisation des gestes barrière, nous recommandons d’éviter le règlement des honoraires par chèque et de privilégier l’utilisation de la carte de crédit.
5° enfin, pour aller encore plus au-delà des mesures obligatoires, nous avons installé trois purificateurs d’air testés par l’Institut Pasteur : un dans chaque cabinet et un au secrétariat.
Cet exposé du docteur Yvan Mutel constitue la deuxième partie de l’article intitulé Le traitement orthodontique. Il a été séparé de la première partie sous-titrée « une dent, comment c’est fait et comment ça se déplace ? » pour bénéficier d’une actualisation.
Vous pouvez le visualiser en cliquant sur le lien ci-dessous.
Outre la mise à jour du contenu initial, nous avons ajouté une cinquième Annexe (pages 76 à 83) intitulée Quelques notions du lien entre dysmorphoses et troubles respiratoires chez l’enfant car cette question impacte de plus en plus l’exercice orthodontique.
Nous rappelons que les Annexes ont été prévues et conçues pour regrouper des données cliniques et techniques vulgarisées au minimum, afin de ne pas alourdir le texte de l’article et pour que le regroupement de ces données facilite leur consultation.
Plan de l’article ↓
I LES INDICATIONS DE TRAITEMENT ORTHODONTIQUE page 1
A LES INDICATIONS ESTHETIQUES page 1
B LES INDICATIONS FONCTIONNELLES page 2
1 Les indications de traitement orthodontique interceptif (TOI) page 3
2 Les indications de traitement en denture définitive page 4
3 Les indications de traitement de l’adulte page 4
II LE BILAN ORTHODONTIQUE page 5
A LA PREMIERE CONSULTATION page 5
B L’ETABLISSEMENT DU BILAN page 6
1 La chronologie Page 6
2 Les examens complémentaires page 7
III LE DIAGNOSTIC ORTHODONTIQUE page 17
IV LES DISPOSITIFS ORTHODONTIQUES page 19
A Les dispositifs amovibles correctifs (DAC) page 20
B Les dispositifs amovibles fonctionnels (DAF) page 21
C Les dispositifs multiattache (DMA) page 23
D Les dispositifs auxiliaires page 26
E Les dispositifs de contention page 33
V LE PLAN DE TRAITEMENT ORTHODONTIQUE page 36
VI LE DOSSIER DU PATIENT page 37
A LE DOSSIER ADMINISTRATIF page 37
B LE DOSSIER MEDICAL page 37
VII LES CHAPITRES ANNEXES page 39
Annexe 1 QUELQUES BASES TERMINOLOGIQUES page 40
Annexe 2 L’OCCLUSION page 48
Annexe 3 L’APPAREIL MANDUCATEUR page 61
Annexe 4 QUELQUES NOTIONS DES DYSFONCTIONNEMENTS DE L’APPAREIL MANDUCATEUR page 69
Annexe 5 QUELQUES NOTIONS DES LIENS ENTRE DYSMORPHOSES ET TROUBLES RESPIRATOIRES CHEZ L’ENFANT page 76
Cet exposé du docteur Yvan Mutel dont la préface explique la finalité, constitue la première partie de l’article intitulé Le traitement orthodontique. Son contenu est toujours d’actualité alors que la deuxième partie est publiée à part après avoir été actualisée en 2020.
Pour pouvez le visualiser en cliquant sur le lien ci-dessous
Cet article date du début des années 90 : les deux premiers chapitres contenus ici sont toujours d’actualité.
Les chapitres suivants (les indications de traitement, le bilan orthodontique, le diagnostic orthodontique, les dispositifs orthodontiques, le plan de traitement, le dossier du patient) ainsi que les chapitres annexes (plus un cinquième chapitre annexe) se trouvent dans la fenêtre intitulée Le traitement orthodontique 2ème partie : « des indications au dossier du patient ».
CIPAGO PORTO 2016 Résumé grand public des conférenciers : docteur Bernard Fleury (Paris), docteur Marc Sapène (Bordeaux) et docteur Yvan Mutel (Bordeaux)
Pour voir les schémas, consulter la version imprimable de l’article via le bouton ci-dessus
L’APNÉE DU SOMMEIL
DEFINITION ET MECANISMES
L’apnée du sommeil ou plus précisément le syndrome d’apnées obstructives du sommeil (SAOS) est une maladie chronique fréquente qui touche environ 5% des personnes en France. Elle se caractérise par des pauses respiratoires ou une respiration superficielle (on retient son souffle de manière inconsciente et involontaire) pendant le sommeil.
Le syndrome d’apnées du sommeil se définit scientifiquement par un arrêt de la respiration au cours du sommeil d’au moins 10 secondes, répété au moins 5 fois par heure.
Normalement, l’air inspiré, que de soit par le nez ou par la bouche, passe librement vers les voies aériennes inférieures (schéma n° 1).
Dans le syndrome d’apnées et d’hypopnées obstructives du sommeil SAHOS), on observe un relâchement des muscles du pharynx et le blocage total ou partiel de la trachée provoquant des interruptions (apnées) (schéma n°3) ou des réductions (hypopnées) (schéma n°2) de la respiration, souvent liées à des ronflements. L’oxygène contenu dans l’air inspiré ne peut alors pas rejoindre les poumons. Le sang est donc moins oxygéné.
LE DIAGNOSTIC
Le diagnostic est d’abord évoqué par l’interrogatoire du médecin et par un examen clinique. Si votre médecin suspecte que vous souffrez d’apnées du sommeil, il vous orientera vers un spécialiste pour effectuer un enregistrement de votre sommeil afin de confirmer le diagnostic.
Les signes de l’apnée du sommeil
Sentiment de fatigue au réveil, difficultés de concentration, irritabilité, somnolence dans la journée, augmentation de la somnolence au volant sont autant de signes qui doivent faire penser à l’apnée du sommeil. Non traité, ce trouble influe considérablement sur la qualité de vie des personnes qui en souffrent et peut être fortement gênant dans la vie sociale (au travail, en couple etc.).
Il est donc très important, en plus de l’altération de la qualité vie (sociale, conjugale, professionnelle), de souligner cette augmentation du risque d’accidents de la circulation (somnolence voire endormissement au volant) et d’accidents du travail.
Les enregistrements du sommeil (2 manières possibles)
La polysomnographie en laboratoire (avec une nuit passée à l’hôpital ou en clinique) est l’examen de référence. Il permet d’enregistrer simultanément les variables permettant de définir le sommeil (électroencéphalogramme, électrooculogramme, électromyogramme mentonnier) et la respiration (flux naso-buccal, mouvements thoraciques et abdominaux, oxymétrie, position corporelle, électrocardiogramme, mouvements des jambes).
La polygraphie ventilatoire est un examen simplifié où seuls les paramètres cardio respiratoires sont enregistrés : flux naso-buccal, mouvements thoraciques et abdominaux, oxymétrie, position corporelle, électrocardiogramme. Cette simplification permet une réalisation à domicile. Ceci permet de diminuer l’effet « première nuit » (le sommeil à l’hôpital risque d’être perturbé) mais la réalisation à domicile a comme inconvénient un taux d’échec plus important en raison de l’absence de surveillance de l’enregistrement par des personnes qualifiées.
LES TRAITEMENTS
Le traitement de l’apnée du sommeil s’effectue grâce à un dispositif médical. Cela peut être une machine à pression positive continue (PPC) ou une orthèse d’avancée mandibulaire (OAM). Le choix du dispositif varie en fonction des symptômes et de la sévérité des apnées. Découvrez aussi les apports de traitements complémentaires et de l’éducation thérapeutique du patient (ETP)
La machine à pression positive continue (PPC)
La pression positive continue (PPC) est le dispositif de référence pour le traitement des apnées obstructives du sommeil modérées à sévères. Selon la Haute Autorité de Santé (HAS), la PPC est recommandée :
– en première intention lorsque l’IAH est supérieur à 30,
– et lorsque l’IAH est compris entre 15 et 30, en présence d’un sommeil de mauvaise qualité ou d’une maladie cardiovasculaire grave associée.
Il s’agit d’un dispositif de ventilation nasale qui permet aux voies aériennes de rester dégagées pendant le sommeil. La mise à disposition de ce dispositif est réalisée par un prestataire de service au domicile du patient. On estime que près de 530 000 patients ont bénéficié d’une PPC en 2013 en France en environ 600 000 en 2014.
Il faut également évoquer la possibilité de traitement chirurgical
Le traitement chirurgical peut être indiqué lorsque la cause majeure du syndrome d’apnées est une petite taille d’une ou des deux mâchoires. Dans ce contexte,la langue manque d’espace dans la bouche et la bascule en arrière de sa base pendant le sommeil est fortement favorisée.
L’indication est alors une chirurgie maxillo-faciale qui consiste à avancer et/ou agrandir une mâchoire ou les deux selon les cas.
En général, un test d’efficacité de l’avancée de mâchoire est réalisé au préalable avec une orthèse d’avancée mandibulaire.
Il faut enfin évoquer les troubles de la respiration nasale
L’obstruction fréquente ou chronique du nez n’est pas la cause de l’apnée du sommeil ni même des ronflements mais les favorise en obligeant à respirer par la bouche. De plus, le nez bouché rend plus difficile l’adaptation à la PPC. Un bilan ORL est donc toujours souhaitable en parallèle.
Le bilan ORL et allergologique est particulièrement important chez les enfants apnéiques mais aussi chez les non apnéiques qui présentent un nez bouché fréquent ou permanent car la respiration par la bouche est un élément favorisant la survenue d’un syndrome d’apnées.
Les traitements complémentaires
-> La rééducation des muscles de la langue
Les apnées du sommeil correspondent à une fermeture des voies aériennes supérieures (nez et/ou gorge). Une des causes possibles de ce blocage de l’air est la langue. La langue est composée de 17 muscles et quand elle n’a pas sa bonne position de repos dans la journée et qu’elle ne fonctionne pas comme il faut, on observe un manque de tonus de certains groupes musculaires. Lors du repos global du corps la nuit, ce manque de tonus peut amener la base de la langue à basculer en arrière venant obstruer les voies aériennes.
L’objectif de la rééducation linguale est de redonner à la langue son bon tonus et son bon fonctionnement la journée afin de garder ces acquis la nuit (période au cours de laquelle on n’a pas d’action consciente de correction). Cela va permettre de libérer le passage de l’air pendant le sommeil et ainsi d’améliorer les symptômes. Ce travail peut se faire avec un kinésithérapeute ou un orthophoniste.
-> La gestion des émotions
A l’annonce du diagnostic et à l’arrivée d’un traitement parfois jugé « envahissant », il est normal de faire face à des émotions (colère, crainte, angoisses, incompréhension, etc…). Différentes techniques existent pour apprendre à les gérer au mieux (la sophrologie par exemple).
-> L’ETP Un lieu de rencontres et d’échanges qui favorise l’acceptation d’un trouble quel qu’il soit.
LE TRAITEMENT DENTAIRE
Traitement dentaire des ronflements et du syndrome d’apnées du sommeil signifie que l’on prend appui sur les dents et les mâchoires pour dégager le passage de l’air inspiré.
Le dispositif réalisé sur mesure permettant cette action s’appelle orthèse d’avancée mandibulaire (OAM).
Mode d’action de l’OAM
Une OAM est constituée de deux gouttières, une pour la mâchoire inférieure (la mandibule), l’autre pour la mâchoire supérieure (le maxillaire).
Les deux gouttières sont conçues et réglées de telle manière que, comme son nom l’indique, l’OAM maintienne la mandibule en avant pendant le sommeil.
Le principe d’action est donc le suivant : en maintenant avancé le contenant (la mandibule), l’OAM contribue à maintenir également avancé le contenu (la base de la langue) afin de diminuer voire supprimer son effet obstructif et libérer ainsi le passage de l’air au niveau du pharynx (cf schémas ci-dessous : 1 flux inspiratoire normal du patient éveillé ; 2 obstruction due à la bascule arrière de la base de langue du patient endormi ; 3 rétablissement du flux ventilatoire grâce à l’avancée mandibulaire produite par l’orthèse).
Indications de l’OAM
L’OAM est recommandée par la Haute Autorité de Santé (HAS) :
– en première intention lorsque l’IAH (indice d’apnées et d’hypopnées) est compris entre 15 et 30 (par heure de sommeil) et en l’absence de maladie cardiovasculaire grave associée.
En deuxième intention lorsque la PPC n’est pas tolérée.
Réalisation de l’OAM
L’OAM est prescrite par le médecin spécialiste des troubles du sommeil puis réalisée par un praticien dentaire (dentiste ou orthodontiste).
Le praticien dentaire effectue les actes suivants :
1° examen bucco-dentaire du patient et observation des examens complémentaires (radiographies) afin de s’assurer qu’il n’existe pas de contre-indication à l’OAM. En cas de contre-indication(s), la mise en œuvre de l’OAM est différée le temps des soins adaptés.
2° s’il n’existe pas de contre-indications ou après traitement de celles qui peuvent l’être, le praticien dentaire réalise les empreintes dentaires et les mesures nécessaires à la confection de l’OAM.
3° ce travail est transmis à un laboratoire de prothèse qui confectionne l’OAM selon les indications et directives du praticien dentaire.
4° le praticien dentaire confie l’OAM au patient après essayage et réglage initial (l’avancée initiale de la mandibule est réglée modérément).
5° l’avancée mandibulaire est ensuite augmentée progressivement, jusqu’à la limite prescrite par le praticien dentaire : ce processus est appelé titration de l’orthèse.
6° A la fin de la titration, le praticien dentaire adresse un courrier de liaison au praticien sommeil qui jugera de l’opportunité de réaliser un nouvel enregistrement du sommeil avec orthèse pour objectiver son efficacité.
7° A partir de la fin de la titration, le patient doit revoir le praticien dentaire tous les six mois pour contrôler son orthèse.
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